メール相談

送信して頂きました個人情報につきましては、ご連絡及び相談業務以外の利用は致しません。
入力後サーバーに送られるデータはSSL通信によって保護されております。
【個人情報保護規定はこちら】

※携帯電話メールアドレスを入力される際には、ご相談への返信メールが迷惑メールフィルタにより受信拒否される場合があります。 ドメイン[ims-hirosaki.com]を指定受信などで設定変更を行い、受信許可して頂きますようお願い致します。
※相談内容によっては、より適切な支援機関を紹介させていただく場合もございます。
※メール受信後、こちらからメールまたはお電話でご連絡させていただきます
お名前
（※必須　匿名でも構いません）
ふりがな
性別
（※必須）
年齢
（※必須）
メールアドレス
（※必須）
メールアドレス（確認用）
（※必須　再度入力してください）
お電話番号
（※必須　日中連絡が取れる番号）
お住まい
（※必須　一つ選択してください）
現在の状況
（※必須）
相談内容
（※必須）

（※必須）　　⇒利用案内ページはこちらです